Что такое паническая атака?

Современный подход к диагностике и терапии панического расстройства

• 19 апреля 2017 16:33
• Журнал “Поликлиника”

Е. А. Корабельникова,

с.н.с. отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ, доцент кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова, профессор кафедры клинической психологии Московского института Медико-Социальной Реабилитологии, сотрудник Московского Городского Сомнологического Центра

Паническое расстройство – заболевание, протекающее в виде спонтанных эпизодически возникающих приступов интенсивного страха, которое достигает пика в течение нескольких минут и сопровождается полиморфными вегетативными нарушениями.

Слово «паника» берет свое происхождение от имени древнегреческого бога Пана. Каждый двадцатый житель планеты хотя бы раз в жизни переживал приступ паники.

Паническое расстройство встречается у населения в 2–5%, наиболее часто развивается у молодых людей; средний возраст составляет примерно 25 лет. Среди обращающихся за первичной медицинской помощью больные с ПА составляют до 6%.

Заболевание дебютирует чаще всего в возрасте 20–30 лет и чрезвычайно редко до 15 и после 65 лет. Женщины страдают в 2–3 раза чаще мужчин (15).

В последние годы распространенность панических атак и количество обращений, связанных с ними, постоянно растет (20), что обуславливает интерес к этой патологии врачей различных специальностей.

Термин «Паническая атака» получил сегодня признание во всем мире благодаря классификации болезней, предложенной Американской Ассоциацией психиатров в 1980 г. (DSM-III). Согласно последней, ПА являются основным проявлением «Панического расстройства» (ПР). В международной классификации болезней МКБ-10 ПР входят в рубрику «тревожных» и «фобических» расстройств, которые в свою очередь включены в класс «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств» (7).

Современная наука рассматривает паническое расстройство как заболевание, в происхождение которого вносят вклад различные факторы: предрасполагающие (генетические и конституциональные), ускоряющие (провоцирующие) и закрепляющие (см. таблица 1).

В качестве предрасполагающих выступают генетические, физиологические, личностные и социальные, образуя тем самым биопсихосоциальную модель панического расстройства.

Имеются данные о роли наследственности: среди родственников больного частота панических расстройств в 3–5 раз выше, чем в общей популяции. Интересен и тот факт, что у однояйцевых близнецов конкордантность встречается в 50 процентах случаев (3, 13).

Известно, что в патогенезе и реализации тревоги, как ведущего симптома панических атак, задействованы многие нейротрансмиттерные системы мозга. Клинические и экспериментальные данные указывают на вовлечение в реакцию организма при панических атаках норадренергических нейронов, особенно тех, которые расположены в верхней части ствола мозга. Гиперактивность норадренергических путей считается ведущим звеном патогенеза панических атак (26, 27, 45). О значимости норадренергических механизмов свидетельствует тот факт, что норадренергические b-адреноблокаторы с успехом используют для коррекции патологической тревоги. Предполагается также, что у больных паническими атаками хеморецепторы вентромедулярного центра головного мозга повышенно чувствительны и они неадекватно интенсивно реагируют на подпороговые уровни СО2 и лактата (22). Еще одна теория связана с так называемыми бензодиазепиновыми рецепторами, регулирующими метаболизм g-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая, снижая возбудимость нервных клеток, тем самым уменьшет тревогу (13). Полагают, что у больных паническим расстройством выделяются метаболиты, блокирующие гамкэргические рецепторы, что и приводит к появлению тревоги.

Большое значение отводится нарушениям обмена серотонина – биологически активного вещества, участвующего в регуляции настроения и тревоги, что обьясняет эффективность серотонинэргических антидепрессантов при панических атаках (9).

Среди предпосылок панического расстройства определенное место отводится соматическим и нейроэндокринным нарушениям. Замечено, например, частое сочетание пролапса митрального клапана и панических расстройств (1).

Известно, что паническое расстройство чаще развивается на фоне определенных особенностей личности: тревожность, мнительность, избыточное внимание к своим ощущениям, высокая эмотивность, потребность во внимании, помощи и поддержке, требовательность к себе, склонность сдерживать эмоции (4, 6, 10). Еще одной личностной характеристикой, сопутствующей паническим расстройствам, и являющаяся прогностически неблагоприятным признаком, является алекситимия, которая определяется как неспособность к словесному выражению испытываемых эмоций, невозможность «облечь чувства в слова» (11).

Среди социальных факторов основное внимание уделяется особенностям развития в детском возрасте, стереотипу поведения родителей, патология воспитания, наличие детских психогений. Немаловажное значение имеют также стрессогенность современной жизни (особенно в условиях мегаполиса), частые и быстрые перемены (смена работы, условий жизни, материального положения), неустойчивость финансового благополучия, происходящие в мире события (локальные войны, авиакатастрофы и т. п.), недостаточный уровень уверенности в завтрашнем дне, социальная незащищённость.

Факторы, непосредственно провоцирующие развитие панических атак, приведены в таблице 1 (25, 31, 37). Однако, нередко при обычном расспросе провокаторы дебюта выявить не удается. В таких случаях говорят о «ПА на фоне ясного неба», однако это не означает, что провоцирующие факторы отсутствуют. Обычно это свидетельствует о том, что они лежат в глубинах психики больного, в сфере бессознательного.

В ряде фундаментальных и клинических исследований показана роль изменений функционального состояния ряда структур и формирования патологических нейродинамических систем или так называемого «кольца циркуляции страха». В частности, на основании имеющихся результатов доклинических и клинических исследований, Gorman J. M. и соавторы (2000) предложили гипотетическую нейроанатомическую модель, которая учитывает наблюдаемую эффективность как медикаментозной терапии, так и когнитивно-поведенческой психотерапии у лиц с паническим расстройством (см. рис. 1).

Активация центрального ядра миндалины включает «сигнал тревоги» (симптом, часто наблюдаемый при возникновении типичного страха), и далее, путем проекций на структуры ствола мозга и гипоталамуса этот сигнал передается ключевым ядрам других структур «кольца циркуляции страха».

Проводящие пути, идущие к миндалине от гиппокампа и медиальной префронтальной коры, имеют тормозящее влияние на миндалину и участвуют в формировании когнитивных искажений, нарушении стратегий совладания и возникновении симптомов избегания, наблюдаемых после неожиданных и неконтролируемых панических атак.

К закрепляющим факторам относят неадекватные (неадаптивные) копинг-стратегии, выражающиеся в ограничительном поведении, «бегстве» от проблем и необходимости их решать, значительном снижении социальной активности и патологические (дисфункциональные) убеждения в отношении своих проблем и своего состояния.

Клиническая картина

Однократно возникшая паническая атака не может рассматриваться как заболевание. Многие люди переживают подобного рода состояния хотя бы один раз в жизни. Паническая атака в таком случае представляет собой психофизиологический ответ на эмоциональный стресс.

Следует обратить внимание, что в случае развития реальной опасной ситуации в жизни появление эмоции тревоги с соответствующими физическими ощущениями является нормальной защитной реакцией, подготавливающей человека к борьбе с возможными источниками угрозы или к бегству от них. Однако, в подавляющем большинстве случаев специалисты сталкиваются с феноменом панических атак в структуре симптомокомплекса панического расстройства.

Заболевание дебютирует чаще всего в возрасте 20–30 лет и чрезвычайно редко до 15 и после 65 лет. Женщины страдают в 2–3 раза чаще мужчины.

Основным признаком панического расстройства (F.41,0) являются повторные приступы панических атак, которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы.

Приступами паники называются внезапные эпизоды сильной тревоги, для которых типично неожиданное начало – без предвестников и видимой причины. Приступы обычно длятся от минуты до часа и возникают в среднем 2-4 раза в неделю. В некоторых случаях приступы исчезают на длительное время, а затем без видимой причины вновь возвращаются. Тяжесть приступов может значительно различаться даже у одного и того же человека.

Приступы паники не представляют опасности для жизни или здоровья человека, но это пугающее состояние, в котором человек не может контролировать свои чувств и эмоции, и становится полностью беззащитным. Паническое расстройство постепенно подтачивает уверенность человека в себе и веру в окружающих, поэтому больной не может нормально общаться с другими из-за сильнейшего чувства незащищенности. Больной с паническим расстройством упорно избегает мест, в которых трудно получить помощь. Он предпочитает, чтобы в таких местах, как перегруженные улицы, переполненные магазины, закрытые пространства (например, тоннели, мосты, подьемники) и замкнутые транспортные устройства (метро, автобусы, самолеты), его сопровождали друзья или члены семьи. Такое состояние обозначается как агорафобия, приводящая к тому, что пациенты не могут существовать без присутствия кого-то из близких (15). Длительное существование подобного поведения (ограничительного или избирательного) приводит к выраженной социальной инвалидизации или «социальной деморализации» с последующим развитием вторичной депрессии.

Яркие соматические симптомы в ПА, формирующие у больных конкретные страхи (инфаркта, инсульта, обморока и пр.) могут принимать навязчивый характер, заставляют больного постоянно измерять свой пульс, артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы, изучать соответствующую медицинскую литературу, приводя в итоге к развитию обсессивно-фобического или ипохондрического синдрома.

У четверти больных ПА со временем трансформируются в психогенные или истерические припадки, которые, как правило, сопоровождаются и другими клиническими проявлениями истерии в соматической либо неврологической сферах.

В настоящее время в последней версии американской классификации DSM-IV и в Международной классификации болезней – МКБ-10 – приняты следующие критерии диагностики ПР (7, 19):

А. Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с четырьмя или более из нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 мин:

• пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
• потливость;
• озноб, тремор;
• ощущение нехватки воздуха, одышка;
• затруднение дыхания, удушье;
• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
• тошнота или абдоминальный дискомфорт;
• головокружение, неустойчивость;
• слабость, дурнота, предобморочное состояние;
• ощущение онемения или покалывания (парестезии);
• волны жара и холода;
• ощущение дереализации, деперсонализации;
• страх смерти;
• страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

Б. Возникновение ПА не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикоз).

В. В большинстве случаев ПА возникают не в результате других тревожных расстройств, таких как «Фобии» – «Социальные» и «Простые», «Обсессивно-фобические расстройства», «Посттравматические стрессовые расстройства».

В МКБ-10 ПР входят рубрики «тревожных» и «фобических» расстройств, которые в свою очередь включены в класс «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств».

Выделяют следующие разновидности панических атак:

1. По представленности симптомов, ассоциированных с паникой:

• большие или развернутые панические атаки – характерно наличие четырех и более симптомов, ассоциированных с паникой;
• малые – характерно наличие менее четырех симптомов, ассоциированных с паникой.

Большие панические приступы возникают реже, чем малые (как правило, один раз в неделю или месяц), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки;

2. По выраженности тех или иных составляющих приступа:

• «вегетативные» – с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированных фобий;
• «гипервентиляционные» – с ведущим гипервентиляционным синдромом (частое и глубокое дыхание, рефлекторное апноэ, парестезии, боли в мышцах, связанные с респираторным алкалозом);
• «фобические» – с преобладанием фобий. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;
• «конверсионные» – с доминированием истероконверсионной симптоматики, нередко с сенестопатическими расстройствами. Характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги;
• «сенестопатические» – с высокой распространенностью сенестопатий;
• «аффективные» – с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами.

3. По признаку типичности:

• типичные панические атаки, в картине которых ярко представлены все основные компоненты: вегетативные и аффективные.
• атипичные панические атаки, имеющие отклонения от типичной картины в структуре приступа: отсутствие аффективных проявлений либо их атипичность («паника без паники») (30), а также существование дополнительных симптомов в параксизме: ощущение кома в горле, слабости в руке или ноге, нарушение зрения или слуха, нарушение походки, речи или голоса, утрата сознания, выгибание тела, судороги, тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт.

4. По признаку наличия – отсутствия сопутствующей агорафобии.

Лечение

Лечение панического расстройства складывается из нескольких составных компонентов:

1. Купирование приступа ПА
2. Базовая терапия панического расстройства, направленная на предотвращение повторного возникновения панических атак и коррекцию эмоционального состояния.
3. Профилактика рецидива.

Как правило, пациенты находят способы самостоятельного купирования панических атак: гипотензивные препараты, β-адреноблокаторы, седативные средства (пустырник, валериана) или транквилизаторы. Наиболее эффективны для купирования ПА бензодиазепиновые транквилизаторы, причем предпочтение отдается препаратам быстрого действия: диазепаму, клоназепаму и лоразепаму. При парентеральном введении приступ удается купировать за 15–20 мин. Однако, при длительном использовании дозу препарата со временем приходится повышать, а нерегулярный прием и связанный с ним феномен «отдачи» могут со временем учащать приступы.

В связи с этим предпочтение должно отдаваться нелекарственным (физиогенным, психотерапевтическим) методам купирования панических атак, примеры которых приведены в таблице 2.

По результатам многочисленных исследований в большинстве случаев наиболее эффективным оказывается комбинированное базовое лечение панического расстройства, при котором лекарственное лечение сочетается с психотерапией. Подбор индивидуальной схемы терапии возможен только после тщательного обследования и проводится с учетом всех особенностей заболевания.

В лечении панического расстройства эффективны следующие препараты:

• трициклические (тетрациклические) антидепрессанты неизбирательного действия (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, миансерин, мапротили);
• высокопотенциальные бензодиазепины (клоназепам, алпрозалам);
• антидепрессанты избирательного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флувоксамин, сертралин, флуоксетин, цитолапрам).

Преимущество антидепрессантов в том, что они не только предотвращают повторное появление ПА, но и купируют вторичные синдромы. В качестве антидепрессантов 1-й линии для монотерапии ПР рекомендовано использовать СИОЗС или СИОЗСН, которые характеризуются высокой эффективностью, хорошей переносимостью, простотой назначения и низкой токсичностью при передозировке. Препараты данной группы купируют не только панические атаки, но и другие психопатологические синдромы, формирующиеся у таких пациентов (44). С учетом этих особенностей данные препараты рекомендованы как средство выбора при ПР с агорафобией или без таковой (18, 35).

Одним из современных препаратов, который можно рекомендовать для лечение панического расстройства, является сертралин, который относится к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Сертралин обладает высокой эффективностью, сопоставимой с эффективностью лечения трициклическими антидепрессантами, но при этом отличается значительно лучшей переносимостью и более высоким профилем безопасности (17). Препарат избирательно блокирует обратный захват серотонина пресинаптической мембраной в нейронах центральной нервной системы и превосходит в этом отношении амитриптилин в 100–200 раз, флувоксамин в 9 раз, флуоксетин в 5 раз и кломипрамин в 2 раза (29).

По своей эффективности ТЦА не уступают СИОЗС, однако их прием ассоциируется с серьезными побочными эффектами (обусловленными антихолинергическим действием и влиянием на сердечно-сосудистую систему), а также с опасностью передозировки. Из-за этого данные средства назначают только в случае неэффективности 2-х препаратов 1-й линии.

В базовой антипанической терапии используют также препараты из группы бензодиазепинов (БДТ). Показано, что бензодиазепины усиливают действие ГАМК, являющейся основным тормозным медиатором в центральной нервной системе. Препараты из этой группы в качестве монотерапии целесообразно назначать в случаях, если длительность болезни незначительная, а вторичные психовегетативные расстройства еще не развились. Наиболее изученными препаратами из группы бензодизепинов являются алпразолам и клоназепам (43). Препараты существенно снижают частоту и тяжесть ПА уже через несколько дней от начала терапии. Однако, ежедневный прием БДТ всегда приводит к физиологической зависимости, а в случае его прекращения – к синдрому отмены. К другим нежелательным эффектам БДТ относят седацию, атаксию, общую слабость и субъективные расстройства памяти (21).

Сведения об эффективности антиконвульсантов при лечении ПР ограничены результатами только одного многоцентрового плацебо контролированного исследования, в котором изучался габапентин (33).

Среди других препаратов для лечения панического расстройства можно рекомендовать буспирон – небензодиазепиновый анксиолитик, однако в качестве монотерапии ПР он малоэффективен (41).

У пациентов с ПР, резистентным к терапии, была констатирована эффективность таких антипсихотиков ІІ поколения, как оланзапин (24, 39) и рисперидон (42).

Бета-адренергические блокаторы (такие, как пропранолол и атенолол) особенно действенны при выраженном вегетативном компоненте ПР, так как блокируют физические симптомы боли в груди, сдавливания горла и одышки, не оказывая седативного (расслабляющего) эффекта.

Неотъемлемым компонентом терапии панического расстройства является психотерапия, которая используется как самостоятельно, так и в сочетании с фармакотерапией. Известно, что в высоком проценте случаев эффекта удается достичь только с помощью психотерапии (2).

Важнейшая цель психотерапии — поэтапное приведение пациентов к осознанию сути своего психологического конфликта и далее к постепенной модификации прежних неадекватных схем и установок и в итоге выработка новой, более гармоничной и гибкой системы взглядов и отношений, более зрелых механизмов адаптации, восстановление самоконтроля и адекватного реагирования.

Спектр психотерапевтических методов разнообразен (см. таблица 3).

Особую роль в структуре психотерапии панического расстройства играют когнитивно-поведенческие методы.

Их эффективность в лечении панического расстройства подтверждена многочисленными исследованиями (12, 34, 36). КПТ, как и фармакотерапия, эффективна для оказания неотложной помощи при ПР (14). Стандартными компонентами КПТ, проводимой у пациентов с ПР, являются когнитивно-реструктурирующие вмешательства, экспозиция и редукция возбуждения. КПТ существенно повышает вероятность успешной отмены БДТ (32). Средняя продолжительность курса КПТ 12–16 нед. (14).

В отличие от поведенческой терапии, психодинамический подход направлен на выявление психологических причин панического расстройства и бессознательных конфликтов, характерных для пациентов этой категории (16).

Гештальт-терапия – метод, рассматривающий состояние пациента «здесь и сейчас». Само понятие «гешатальт» (gestalt — форма, фигура, образ) иллюстрирует идею психотерапии. Все жизненные события, переживания – взаимосвязанная череда образов, которые стремятся к объединению между собой, образованию некой целостности. Если этот процесс нарушается, возникает расстройство или заболевание. Цель терапевта — помочь «нащупать» те компоненты, которые «выпали» из единого целого, восстановить целостность и законченность образа. Терапевтические отношения создают фон, позволяющий пережить панику и чувство одиночества.

В таких условиях пациент способен распознать, встретиться, выдержать и освободить свою тревогу (8).

При определении терапевтической тактики учитываются следующие факторы: длительность болезни, отношение пациента к фармакотерапии, предыдущий опыт лечения, характер и острота эмоциональных нарушений, характер психогенной ситуации, степень социальной дезадаптации, наличие сопутствующего соматического, эндокринного или неврологического заболевания.

«Мягкое» ПР (относительно редкие атаки, не сопровождающиеся стойким «избегательным» поведением) допускает психотерапию в изолированном виде или в сочетании с небольшими, фиксированными дозами дневных анксиолитиков, назначаемых в виде коротких курсов (не более 3–4 недель).

«Развернутое» ПР (больше 4–х ПА, очевидная тревога ожидания, агорафобия, нарушающая социальную адаптацию; мягкое или средней степени выраженности коморбидное депрессивное расстройство) предполагает монотерапию в течение нескольких месяцев (3–4). Выбор класса базисного препарата детерминирован набором следующих факторов: побочные эффекты, время наступления эффекта, наличие сопутствующих синдромов (нарушение сна, агорафобия, депрессия, генерализованная тревога), опасение развития синдрома отмены.

Большинство клиницистов придерживаются следующего стандарта терапии развернутого ПР:

• назначение на длительный срок (несколько месяцев) препарата из группы СИОЗС;
• добавление бензодиазепинового препарата на время инициальных 2–4 недель лечения в качестве эффективного «моста» до реализации желаемого эффекта СИОЗС (5, 40).

Следует отметить, что нередко паническое расстройство хронифицируется даже на фоне адекватного лечения (28).

В этом случае клиницист сталкивается с необходимостью принятия решения об увеличении дозы применяемого препарата, введении другого или замена на другой. Постепенный переход от одного лекарства к другому может быть осуществлен путем «наслоения» второго препарата с постепенным снижением дозы исходного препарата в течение 3–4 недель. При рассмотрении вопроса об использовании нестандартных, не утвержденных или применяемых не по прямому назначению препаратов, необходимо тщательно объяснить пациенту пользу и риск от их использования, а также согласовать вопрос лечения документально: получить письменное осознанное согласие пациента на проведение лечения этими препаратами. Пациенты, у которых развиваются рецидивы после каждой попытки отмены препарата, нуждаются в длительной поддерживающей терапии малыми дозами антидепрессантов и психотерапии продолжительностью минимум 12–4 недель.

Таким образом, залогом успешного лечения панического расстройства является индивидуализированный подход к терапии, сочетающей в себе фармакологическое и психотерапевтическое воздействие.

Источник: Журнал “Поликлиника“. Ревматология. Неврология. Спецвыпуск №2, 2016