КБТ и шизофрения

Когнитивная терапия, как один их психотерапевтических методов, выделилась благодаря работам Beck (1952), и, надо полагать, достаточно близким автору по взглядам трудам A.Ellis (1962) и D. Meichenbaum (1977).

В настоящее время когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) широко используется в системе оказания помощи больным шизофренией. КБТ формирует навыки самообладания, путем воздействия на те процессы восприятия, которые были искажены болезнью, и показывая пациенту связь между мышлением, эмоциями и поведением.

Вопросы, наиболее часто используемые в когнитивно-бихевиоральной терапии, для коррекции убеждений:

• Какие факты подтверждают ваше убеждение?
• Какие факты опровергают ваше убеждение?
• Каковы альтернативные взгляды на вашу проблему?
• Что могли бы сказать другие люди о вашей ситуации, если бы наблюдали ее со стороны?
• Каким образом вы можете сместить акцент с концентрации на чувствах на конкретный анализ тех событий, которые с вами произошли?
• Какие ваши мысли относятся к происходящим в действительности событиям, какие не имеют к ним отношения?
• Что в наибольшей степени вас огорчает в происходящих событиях?
• Каковы ваши стандарты оценки как себя, так и других людей?
• Какие признаки могут свидетельствовать о слишком высоких требованиях к себе и окружающим.
• Что говорит о полярности ваших высказываний («черное-белое»)?
• Приведите примеры неоднозначной и некатегоричной оценки чувств, событий и ситуаций?
• Какие внешние факторы в наибольшей степени определяют вашу реакцию на проблему?
• Как ваши чувства влияют на решение проблемы?
• Может ли ваша ситуация значительно ухудшиться и в какой степени это может произойти?
• Что произойдет, если ситуация ухудшится? («Что если?»)
• Каким образом вы сможете справиться с ухудшением ситуации?
• Каким образом вы можете изменить сложившуюся ситуацию?
• Как вы выглядите со стороны, когда вы рассерженны?
• Какой возможен план выхода из сложившейся ситуации?
• Какие сложности могут вам встретиться на пути решения проблемы, как вы их будете решать?

В процессе когнитивной терапии у пациента формируется последовательность в ходе достижения поставленных целей.

Задачи когнитивной терапии при лечении шизофрении:

1. Стимуляция познавательной активности;
2. Идентификация стоящих перед пациентом проблем, поиск вариантов их решения;
3. Ослабление выраженности позитивной симптоматики (галлюцинации и бред);
4. Активирование пациента, расширение круга его общения с целью борьбы с негативной симптоматикой;
5. Купирование расстройств депрессивного спектра (постпсихотическая депрессия);
6. Редукция некоторых проявлений когнитивного дефицита (улучшение концентрации внимания, рабочей памяти, исполнительных функций);
7. Формирование комплайенса.

Уже первые попытки использования когнитивной терапии в лечении шизофрении увенчались успехом. В 1952 г. А. Beck описал технику когнитивной и бихевиоральной терапии пациента с персекуторным бредом, по его мнению, страдающего шизофренией, сохранив при этом психодинамическую интерпретацию результатов лечения. Тем не менее, в описании клинического случая не был указан точный диагноз психического расстройства, как и не была подтверждена оценка эффективности психотерапии в достаточной степени валидными измерениями.

Так как А. Beck (1952) много раз менял свои взгляды на вопрос эффективности когнитивной терапии в лечении шизофрении, первоначально преобладала скептическая оценка.

Позже, в начале 90-х годов ХХ века, были проведены исследования, которые опровергли даже в глазах самого автора метода данный безнадёжный прогноз.

ПРИНЦИПЫ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ

• Фокусирование внимания пациента на относительно нейтральных переживаниях;
• Ограниченное применение фрустрирующих техник терапии, приемов конфронтации;
• Минимизация психологической трактовки симптомов болезни;
• Дистанцирование пациента от бреда и галлюцинаций с помощью использования специальных терминов и наглядных пособий, отражающих структурно-функциональные изменения мозга при шизофрении;
• Формирование копинг-стратегий, направленных на редукцию симптомов психоза;
• Контроль за выраженностью симптомов болезни;
• Планирование сеанса терапии («повестка дня»).

Концентрация внимания у людей, страдающих шизофренией, значительно улучшается на фоне применения когнитивной терапии. Данный факт был отмечен D.Meichenbaum, R. Cameron (1973).

Среди психиатров нашлись противники широкого применения когнитивной терапии при шизофрении. Они считали, что если во всех подробностях обсуждать с больным симптомы заболевания, то это повлечет за собой обострение психического расстройства.

Приверженцы ортодоксальных биологических взглядов, убежденные в биологической природе шизофрении, с недоверием отнеслись к когнитивной терапии. Жаль что, и сейчас ещё есть психиатры уверенные в том, что медикаментозное воздействие на симптомы шизофрении, превалирует над психотерапевтическим лечением, тем самым противопоставляя фармакотерапию и психотерапию.

Впрочем, современная наука и ученые-практики располагают данными о том, что психотерапия и медикаментозная терапия демонстрируют двуединый, комплиментарный подход к целостному процессу лечения.

Постепенно психологи и врачи копили положительный опыт использования когнитивной терапии в лечении шизофрении. Поэтому, уже к концу ХХ века когнитивная терапия весьма активно применялась для ослабления выраженности резидуальной позитивной симптоматики, модификации дисфункциональных убеждений, реатрибуции и адекватной оценки опыта переживаний, имевших место во время психоза.

В своих работах D. Meichenbaum (1973) отмечал, у больных шизофренией после когнитивной терапии улучшается внимание.

P. Garety et al. в 2001 г. была предложена интегративная когнитивная модель возникновения и усиления позитивных симптомов психозов.

Впервые попытки когнитивной терапии бреда были предприняты R. Milton et al. (1978), позднее редукцию бреда в результате применения когнитивной терапии отметили R. Hole et al. (1979), затем D. Fowler, S. Morley (1989) и, в конечном итоге, детальное описание когнитивных техник, с помощью которых можно ослабить выраженность бреда, было сделано  только в работе D. Turkington, L. Siddle (1998).

Психиатры, приверженцы когнитивной терапии бреда в своей работе с пациентом, стремятся к смещению акцентов в его переживаниях, отчасти противопоставляя интуиции и чувствам, попытку рационального обоснования причин возникновения бреда. Они пытаются увеличить разрыв между чувствами больного и пониманием событий, происходящих с ним. Расширяя возможности когнитивной интерпретации бредовых убеждений, пациент понемногу понижает уровень интенсивности переживаний. Его «Я знаю» приобретает большую значимость, чем «Я чувствую». В результате, больной шизофренией чтобы опровергнуть убеждения, лежащие в основе бреда, должен обладать значительным количеством весомых аргументов. И тогда бред теряет свое влияние не только на эмоциональное состояние больного, но и на характер его поведения.

В наши дни, когнитивная терапия бреда, направлена на коррекцию не только «первичных дисфункциональных убеждений», но и на опровержение «вторичных, развившихся вследствии длительного существования системы бреда, убеждений», например, убеждений, касающихся опасных с его точки зрения препаратов или поведения лечащего врача.

И всё же, несмотря на положительные отзывы специалистов в отношении эффективности когнитивной терапии бреда, большая часть психотерапевтов предпочитают работать с пациентом в то время, когда под воздействием лекарственной терапии выраженность психоза заметно ослабевает, так как резидуальные бредовые переживания гораздо легче поддаются коррекции, чем бред, который отмечается на высоте психотического состояния.

Борьбе со стигмой галлюцинаторных переживаний помогли работы M. Romme и S. Escher (1989), создавших сеть групп поддержки для людей, «слышащих голоса» («Hearing Voises»). J. Scott et al. (1992) предложили достаточно результативную методику когнитивной терапии псевдогаллюцинаций и навязчивых мыслей. В работах P. Chadwick и M. Birchwood (1994) была продемонстрирована техника когнитивной коррекции дисфункциональных убеждений «всемогущества» и «всезнания», сопровождающих слуховые галлюцинации. D. Turkington, D. Kington (1996) предложили своеобразную технику ответов на «содержание голосов», а A. Morrison (1998) описал оптимальную стратегию поведения при галлюцинаторных переживаниях.

Еще В.Х. Кандинский советовал больным, «слышащим голоса», во время появления галлюцинаций произносить шепотом нейтральные слова или негромко читать книгу.

T. Wykes et al. (2008) рекомендуют тем пациентам, которые слышат голоса, носить на запястье специальный браслет с кнопкой, и при появлении галлюцинаций, останавливать «голоса», нажимая на нее. Авторы также советуют своим пациентам говорить себе «стоп», всякий раз, когда они слышат «голоса», носить при себе ауидиоплейер с записями песен, речи или зуммера и при появлении «голосов» включать его. Если при этом пациент напрягает определенные группы мышц, то эффект «остановки» галлюцинаций оказывается более результативным. В литературе, посвященной когнитивной терапии больных шизофренией, неоднократно подчеркивалось позитивное значение «дневника», который пациентам рекомендуется вести ежедневно для записи своих переживаний, мыслей и чувств, обусловленных наличием «голосов» («self monitoring»).

Когнитивные техники, нацеленные на ослабление интенсивности тревоги, включающие в себя своего рода функциональный анализ времени появления и продолжительности существования состояния тревоги и связанных с нею мыслей, ослабляют выраженность слуховых галлюцинаций. В этом плане могут быть полезны специально разработанные для «слышащих голоса», психотерапевтические приемы, ослабляющие интенсивность галлюцинаций при помощи изменения частоты и глубины дыхания.

Теоретическую модель когнитивной терапии галлюцинаций, в особо полном виде, создали N. Rector и A. Beck (2002).

Когнитивная терапия слуховых галлюцинаций:

• Предоставление пациенту информации об этиологии и патогенезе галлюцинации;
• «Остановка мыслей» («прекращение рассуждений на тему голосов»), связанных с галлюцинациями;
• Идентификация экзогенных (ситуации) и эндогенных (эмоциональное состояние) стимулов, запускающих галлюцинации;
• Обучение навыкам ежедневного контроля за мыслями и чувствами, связанными с галлюцинациями;
• Модификация дисфункциональных убеждений, связанных с галлюцинациями;
• Фокусирование внимания на физических аспектах галлюцинаций с последующим ослаблением их выраженности;
• Декатастрофизация мыслей, усиливающих состояние тревоги;
• Формирование навыков копинга управления галлюцинациями.

Fowler D. et al. (1995) опубликовали руководство по когнитивной терапии, с дальнейшей разработкой индивидуальных схем лечения для каждого больного шизофренией. R. Kemp et al. (1996) показали, что краткосрочная когнитивная терапия содействует регулярному приему медикаментов, назначенных больному шизофренией, V. Drury et al. (1996) подчеркнули ее роль, как и рационально-эмотивной терапии, в профилактике рецидива шизофрении. Эти авторы, также отметили, что когнитивная терапия эффективна при лечении пациентов, находящихся в острой фазе психоза. Попытка, предпринятая P.McGorry et al. (1996) использования когнитивной терапии на продромальном этапе течения шизофрении и во время ее первого психотического эпизода оказалась удачной. Таким образом, в начале ХХI когнитивная терапия шизофрении была общепризнана врачами.

В научной литературе появились первые описания ее опыта даже в сестринской практике (Turkington D., Kington D., 2002), хотя рационально-эмотивная терапия при лечении шизофрении уже достаточно активно применялась психологами (Durham R. et al., 2002). В работах N. Rector et al. (2003) показано, что рационально-эмотивная терапия позволяет ослабить выраженность как депрессии, так и негативной симптоматики шизофрении.

M. Birchwood, Z. Igbal (1998) предлагали когнитивную терапию больным шизофренией с постпсихотической депрессией.

Сотрудничество врача и пациента в рамках осознанного планирования и реализации задач по совместному исследованию вопросов, касающихся мышления, эмоций и поведения больного —- является главной особенностью КБТ. Пациент в данном случае выступает в качестве авторитетного эксперта своего состояния, высказываясь по тому или иному вопросу. Психотерапевт, со своей стороны, с уважением выслушивает суждения больного.

Одной из основных задач КБТ ставится стимуляция познавательной активности на основе четкого структурирования составляющих когнитивной сферы, оценки взаимосвязи мышления, эмоций и поведения, с целью профилактики возникновения и самого психического расстройства, и его рецидивов.

В наши дни рекомендовано использовать КБТ для профилактики возникновения многих психических расстройств, включая аффективные расстройства депрессивного спектра и шизофрению. Проведенные исследования выявили также эффективность КБТ в продромальной фазе заболевания.

Для привлечения больных с психотическими переживаниями к когнитивной терапии D. Kingdon, D. Turkington (2005) предлагают соблюдать нижеперечисленные правила: избегать жаргонных выражений; находить с пациентом общий язык; использовать лексикон, соответствующий уровню его образования; стремиться к применению тех терминов, которые могут корректировать «дистанцию» между психотическими переживаниями больного и реальной действительностью, например, употребляя такие словосочетания, как «соматические галлюцинации», или говоря о «проявлениях шизофрении». Важно доступно объяснять пациенту происходящее, как бы обучая его при этом осмысленному подходу к действительности.

Авторы советуют держать под контролем, как бы наблюдая со стороны, уровень межличностных отношений, которые формируются в процессе психотерапевтической работы между психотерапевтом и больным шизофренией. Любая цель терапевтического процесса должна стать общей для психотерапевта и врача.

Например: снижение интенсивности слуховых галлюцинаций, обеспечение безопасности пациента, общее улучшение самочувствия, критическое отношение к части проявлений болезни, понимание критериев госпитализации, соблюдение тех рекомендаций, которые получил пациент после выписки из больницы, ограничение приема лекарств, не рекомендованных специалистами, например, транквилизаторов или снотворных. Целесообразно сформировать у больного шизофренией как бы новый взгляд на ее симптомы и корректировать сложившиеся в результате болезни искаженные представления о действительности.

Очень важно постоянно укреплять веру пациента в благоприятный исход течения болезни. Результатом психотерапевтической работы должно стать формирование у больного шизофренией позитивного взгляда на психотерапевта как на человека, который всегда окажет необходимую помощь. Поэтому, важно сосредоточить внимание пациента на относительно нейтральных переживаниях, не спешить с трактовкой симптомов болезни, избегать фрустрирующих методик терапии.

Для возникновения и укрепления у пациента ощущения того, что ему действительно пытаются помочь, работа психотерапевта должна охватывать формирование эмпатии, поддержки, принятия, уклонения от конфронтации и «тайного сговора» против больного с его родственниками, например, в отношении скрытого приема медикаментов или его обмана.

Каждый психотерапевтический сеанс должен иметь четкий план («повестка дня»), включать в себя приемы, способствующие облегчению проявления обратной связи, межличностное взаимодействие. Необходимо максимально эффективно использовать время терапевтической сессии, в то же время не ослабляя усилий, направленных на укрепление сотрудничества с больным. Когнитивно-бихевиоральная терапия предусматривает использование таких техник, как «направляемое открытие», фокусировка на ключевых когнициях и основных паттернах поведения, «стратегию изменений». Пациентом при этом, выполняется достаточно большой объем домашней работы.

Очень часто КБТ бывает гораздо эффективнее других методов психотерапии (Lewis S. et al., 2002), т.к. ослабляет выраженность продуктивной психопатологической симптоматики и аффективных расстройств депрессивного спектра (тревога, страх, чувство безнадежности и др.) Благодаря КБТ у больного мышление становится более гибким, трансформируя его дисфункциональную систему убеждений, и значительно повышает степень его социально-трудовой адаптации.

В последнее время признано актуальным направлением изучение комбинации КБТ и фармакотерапии, преимущественно терапии атипичными антипсихотикам. В процессе когнитивной терапии психотерапевт учит пациента дистанцироваться от галлюцинаций, контролировать их появление и усиление. Отмечен тот факт, что, обучение больного шизофренией контролю за галлюцинациями ослабляет выраженность бреда, сформированного в рамках галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Врач учит больного основам планирования времени, навыкам самоконтроля и самооценки своего состояния; моделирует образцы успешного поведения; приучает пациента сопоставлять альтернативные варианты возможных действий.

КБТ тесно взаимосвязана с проблемно-ориентированной терапией, методами психотерапии, направленными на работу с настоящей реальностью больного шизофренией. В процессе КБТ психотерапевт работает над изменением когнитивной сферы больного шизофренией через верования, атрибуции, логические действия, проблемно-ориентированные решения.

Как показывает опыт, при использовании КБТ при шизофрении, прослеживание взаимосвязи между настоящим и прошлым пациента, становится обязательным.

Выявление значимых переживаний, взаимосвязей между конкретным эмоциональным состоянием пациента и его убеждениями, как правило, однотипными как для его прошлого, так и настоящего, возможно только при анализе значимых воспоминаний. Отсюда напрямую вытекает необходимость сочетания психоанализа и КБТ в процессе психотерапии больного шизофренией.

Необходимость фактического обучения больного шизофренией в процессе работы, очевидна. При этом важно определить уровень общей активации пациента, его способность концентрировать внимание, хранить информацию в оперативной памяти, восстанавливать символическую репрезентацию информации.

Также в начале когнитивной терапии важно зафиксировать основные когниции пациента: оценка им своего состояния, его мнение о перспективах, собственном «Я».

Врачу необходимо обеспечить выполнение некоторых требований, включающих в себя устойчивые требования семьи, предъявляемые к больному шизофренией, внимание к ключевым когнитивным операциям, репетицию, регуляцию когнитивных процессов и закрепление ответов, способствующих лучшей адаптации больного в социуме. Разные варианты «стратегии преодоления» («coping strategies») соответствующие модели «уязвимость-стресс — преодоление» также приемлемы в пределах когнитивной терапии.

Одна из важнейших задач психиатрии — это проработка внешних ситуаций, способствующих обострению болезни. Сюда можно отнести эмоциональные и когнитивные стрессоры, которые имеют своим следствием рецидив шизофрении.

Психотравмирующая ситуация может продолжаться достаточно долго и иметь различные варианты влияния на пациента. Вместе с тем, ситуация становится опасной, если она допускает многозначное толкование, противоестественна для больного, требует от него решительности, инициативы, связана с неизбежностью взаимодействия с множеством людей.

В процессе проведения сеансов психотерапии пациента учат тому, как вести себя в сложных ситуациях. Для чего применяются когнитивные техники структурирования ситуации, ролевые игры, направленные на формирование «стратегий преодоления». Подобные занятия часто проводятся с элементами релаксации.

В научной литературе в последнее время ведется обсуждение комплайенс-терапии, как одного из вариантов когнитивной терапии. Построенная на основе мотивационного интервьюирования, комплайенс-терапия проводится в три этапа. На первом — врач совместно с больным обсуждают историю болезни и предшествующий опыт ее лечения; на втором — психотерапевт рассматривает причины, по которым пациент отказывается от поддерживающей терапии медикаментами, акцентируя внимание на преимуществах и недостатках приема рекомендуемых препаратов. На заключительном этапе-врач стремится к снижению уровня стигматизации больного, соотносит его состояние с человеком, страдающим хроническим соматическим заболеванием, подчеркивая важность амбулаторной терапии для поддержания устойчивости состояния и достижения тех жизненных целей, которые ставит перед собой пациент.

Большая часть зарубежных авторов говорит о том, что комплайенс-терапия может проводиться лишь специально подготовленными психотерапевтами, включая средний медицинский персонал.

В концепции оказания помощи больным шизофренией в наши дни, большую значимость приобрели достижения когнитивной социальной психологии, когда в основе понимания социального поведения человека лежат его когнитивные процессы, включая особенности мышления. Когнитивная социальная психология обращает особое внимание на восприятие людьми друг друга, формирование впечатлений о другом человеке, введение в память информации о людях, исследование самопрезентаций и роли эмоций в процессе социального познания. Именно данные процессы, в большинстве случаев, нарушаются при шизофрении. Больным шизофренией свойственно искажение приписывания причинности и ответственности, нарушения ассоциативной памяти о социальных объектах, в том числе автобиографической памяти.

В современной когнитивной терапии шизофрении специалисты заостряют внимание на изменении каузальной атрибуции. Объяснение происходящих событий с позиций достижений современной медицины ломает «стратегию поиска» эзотерических причин возникновения симптомов болезни.

В русле современных исследований когнитивной терапии шизофрении взаимовлияние репрезентации «Я» и атрибутивного стиля, значимость факторов успеха и провала в адаптации и деятельности, приемы оптимизации обработки информации, анализ атрибутивного процесса и выявление тех неправильных стратегий, которые типичны для больного шизофренией.

Во время проведения КБТ важно четко структурировать домашнее задание и фиксировать дисфункциональные мысли и иррациональные убеждения. КБТ позитивно влияет на комплайенс с больным шизофренией, облегчая понимание иррациональности расстройств восприятия и других психотических переживаний.

Психотерапевт, использующий КБТ как основной метод психотерапии шизофрении, должен отчетливо разграничить ситуацию, мышление, эмоции, ощущения и поведение больного. Причем, отдельные блоки когнитивной сферы следует соотносить с выраженностью основных и целевых синдромов заболевания.

В своих последних работах D. Kingdon и D. Turkington (1998) — известные сторонники когнитивно-бихевиорального подхода к концепции шизофрении — предположили, что это психическое расстройство объединяет пять частично перекрывающих друг друга клинически отличных «субгрупп»: «сенситивные расстройства», «психозы тревоги», «травматические психозы», «лекарственно-индуцированные психозы» и «кататония». Авторы считают, что различие клинических проявлений каждой из этих «субгрупп» требует применения своих когнитивно-бихевиоральных подходов.

На когнитивном подходе базируется краткосрочная терапия, фокусированная на решении проблем, которая в последнее время используется в структуре ограниченных во времени психотерапевтических интервенций и при шизофрении. Данный вариант психотерапии помогает пациенту понять, что его будущее зависит от того, как он смотрит на решение проблемы уже сегодня.

Отдельные современные англоязычные руководства по краткосрочной терапии, сконцентрированной на решении проблем, советуют применять её медицинским сестрам психиатрических отделений (Boyd M. et al., 2008).

Основные положения краткосрочной терапии, фокусированной на решении проблем:

• Пациент имеет силы и ресурсы для решения своих проблем;
• Психотерапевт должен помочь пациенту распознать свои возможности и расширить диапазон мышления с помощью вопросов, направленных на конструктивное решение проблемы;
• Важно определить значимость и проанализировать существующую проблему в контексте всей жизни пациента;
• Психотерапевт стремится индентифицировать и расширить те возможности пациента, которые позволят ему изменить взгляд на настоящее и будущее;
• Психотерапевт ожидает изменений со стороны пациента и стремится к этому с помощью построения необходимых терапевтических отношений;
• Психотерапевт и пациент творчески сотрудничают друг с другом, ставя перед собой незначительные, но конкретные и реалистичные цели.

Одной из удачных техник, бихевиоральной терапии, используемых при лечении шизофрении, является так называемая «жетонная система». Она основана на подкреплении результатов позитивной деятельности и направлена на энергичное участие самого пациента в обучении адекватным формам поведения. Пациент вместе с врачом делит свои действия на негативные (-), препятствующие лечебному процессу, и позитивные, способствующие выздоровлению (+), в дальнейшем выстраивая их в балльную систему. Когда же набирается достаточное количество баллов, больной получает жетоны и обменивает на определенные льготы или использует для определения сроков лечения в стационаре.

При лечении больных шизофрении также применялись различные формы прогрессивной мышечной релаксации, обучения самостоятельной регуляции психической активности (Сулимов Г.Ю., 2005). Для ослабления выраженности тревоги при шизофрении применялась техника систематической десенсибилизации к тем стимулам, которые запускают тревожное состояние.

Под наблюдением квалифицированного психотерапевта больной шизофренией выбирает индивидуальный, наиболее подходящий ему метод релаксации для контроля за своим эмоциональным состоянием, в ситуациях, способных вызвать стресс. Например, последовательная мышечная релаксация или диафрагмальное дыхание, оптимально составленные формулы самовнушения или концентрация сознания на каком-либо объекте.

Для контроля эффективности бихевиоральной терапии больных шизофренией может быть использован coping-test A. Lazarus (1981), отражающий особенности планирования поведения пациента в проблемной ситуации.

При лечении больных шизофренией в Европе практикуют так называемую «персональную терапию», являющуюся одним из вариантов бихевиоральной терапии. «Персональная терапия» имеет несколько ступеней.

Начальная ступень терапии продолжается от трех до шести месяцев и включает в себя четко структурированные отношения с пациентом: договор о лечении; декларацию комплайенса; построение плана постепенного преодоления симптомов психического расстройства; кризисный план, направленный на распознавание и быстрое купирование приближающихся симптомов рецидива заболевания; обучение больного социальным навыкам, ежедневному уходу за собой и своим жильем. На первом этапе «персональной терапии» встречи с пациентом происходят один раз в неделю, продолжительностью 30-45 минут, параллельно, желательно также  один раз в неделю встречаться с семьей больного для проведения занятия в небольшой группе.

Средняя ступень «персональной терапии» (6-18 месяцев) посвящена улучшению «самовосприятия и саморегуляции» больного, обучению его навыкам контроля за своим аффективным состоянием, когнитивными процессами. Индивидуальные занятия при этом, так же, как и занятия в небольшой группе, также проводятся один раз в неделю.

Третья ступень терапии предназначена для «продвинутых» пациентов. Она продолжается во время второго-третьего года наблюдения за больным. Основополагающие задачи данного этапа терапии: улучшение коммуникативных навыков, предотвращение конфликтных ситуаций, исключение взаимной критики среди членов семьи больного. Реабилитационные сеансы проводятся, как правило, один раз в две недели и заключают в себе различные тренинги, сеансы релаксации.

С целью повышения уровня комплайенса с больным шизофренией, используются приемы поведенческой терапии. Примером подобного психотерапевтического воздействия, можно привести включение лекарственного режима в жизненный стиль пациента. Здесь рекомендуется использование различных напоминаний о приеме препаратов и применении удобных способов приема: больным предлагается пользоваться контейнерами со специальными маркировками, звуковыми сигналами, сообщающими о необходимости времени приема лекарства, специальными календарями.